| お名前 |
※姓と名の間にスペースを1文字入力してください。 |
| フリガナ |
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| 性別 |
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| 生年月日 |
※20歳未満の方が治療を受けられる場合、親権者の方のご同伴が必要となります。 |
| メールアドレス |
※携帯メール受信設定でメールアドレス等の制限設定をされている方は、必ず（takamiclinic.com）からのメールを受信できるように設定していただきますようお願いします。 |
| ご連絡先電話番号 |
※ハイフンなしの数字のみでご入力ください。
予約調整の際、当院からお電話してもよろしいでしょうか？
※「いいえ」を選択の場合でも、前日までにメールご連絡がつかない際は、お電話させていただくことがあります。 |
ご希望の治療内容
（複数選択可） |
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| 当日の希望 |
※当日施術を行わなわず医師診察のみを受けられる場合にも、初診料（3,300円）がかかります。 |
ご希望の施術内容
（複数選択可） |
※診察によってはご希望の治療が行えない場合もあります。
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| ご質問・ご要望 |
ご質問、ご要望などがございましたらご入力ください。
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| 治療中の病気、使用中のお薬について |
治療中の病気、使用中のお薬がある方はその内容をご入力ください。
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| 美容医療のご経験について |
他の美容クリニックで美容施術を受けたことのある方はその内容をご入力ください。
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| 近日中のご予定 |
挙式・パーティー・撮影など、大切なご予定がございましたら、予定日と内容をご入力ください。
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| 妊娠、授乳中の有無 |
当てはまる項目を選択してください。
※診察によってはご希望の治療が行えない場合もあります。 |
| ご予約希望日 |
- 【診療時間】
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月火水土日
10:00～14:00／15:00～19:00
金曜のみ
11:00～15:00／16:30～20:00
〈木曜は再診のみ〉
ご予約の希望日時を3つ全てご選択ください。
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