| お名前 |
※姓と名の間にスペースを1文字入力してください。 |
| フリガナ |
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| 性別 |
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| 生年月日 |
※20歳未満の方が治療を受けられる場合、親権者の方のご同伴が必要となります。 |
| メールアドレス |
※携帯メール受信設定でメールアドレス等の制限設定をされている方は、必ず（takamiclinic.com）からのメールを受信できるように設定していただきますようお願いします。 |
| ご連絡先電話番号 |
※ハイフンなしの数字のみでご入力ください。
予約調整の際、当院からお電話してもよろしいでしょうか？
※「いいえ」を選択の場合でも、前日までにメール連絡がつかない際や、ご予約内容によっては、お電話させていただくことがあります。 |
| ご希望の治療内容 |
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| 当日施術の希望 |
診察の内容によっては、当日の施術を希望されますか？
※診察のみの場合にも、初診料（3,300円）がかかります。 |
| ご希望施術・ご要望 |
ご希望の施術メニューや、ご質問、ご要望などがございましたらご入力ください。
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| 治療中の病気、使用中のお薬について |
治療中の病気、使用中のお薬がある方はその内容をご入力ください。
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| 近日中のご予定 |
挙式・パーティー・撮影など、大切なご予定がございましたら、予定日と内容をご入力ください。
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| ご来院希望日 |
- 【診療時間】
- 月火木土日
10:00～14:00／15:00～19:00
金曜のみ
11:00～15:00／16:30～20:00
〈水曜は再診のみ〉
ご予約の希望日時を3つ全てご選択ください。
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