| お名前 |
※姓と名の間にスペースを1文字入力してください。 |
| フリガナ |
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| 性別 |
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| 生年月日 |
※20歳未満の方が治療を受けられる場合、親権者の方のご同伴が必要となります。 |
| メールアドレス |
※携帯メール受信設定でメールアドレス等の制限設定をされている方は、必ず（takamiclinic.com）からのメールを受信できるように設定していただきますようお願いします。 |
| ご連絡先電話番号 |
※ハイフンなしの数字のみでご入力ください。
予約調整の際、当院からお電話してもよろしいでしょうか？
※「いいえ」を選択の場合でも、前日までにメール連絡がつかない際や、ご予約内容によっては、お電話させていただくことがあります。 |
| 当日施術の希望 |
診察の内容によっては、当日の施術を希望されますか？
※診察のみの場合にも、初診料（3,300円）がかかります。 |
ご希望の治療内容
（複数選択可） |
※診察によってはご希望の治療が行えない場合もあります。 |
| ご質問・ご要望 |
ご質問、ご要望などがございましたらご入力ください。
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肌状態について
（複数選択可） |
肌状態について、あてはまるもの全てにチェックしてください。
※肌状態によってご希望の処置が行えない場合があります。 |
| 治療中の病気、使用中のお薬について |
治療中の病気、使用中のお薬がある方はその内容をご入力ください。
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| 美容医療のご経験について |
他の美容クリニックで美容施術を受けたことのある方はその内容をご入力ください。
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| 近日中のご予定 |
挙式・パーティー・撮影など、大切なご予定がございましたら、予定日と内容をご入力ください。
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| 妊娠、授乳中の有無 |
当てはまる項目を選択してください。
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| ご来院希望日 |
- 【診療時間】
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10:00～14:00／15:00～19:00
（土～木曜）
11:00～15:00／16:30～20:00
（金曜）
ご予約の希望日時を3つ全てご選択ください。
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